Mes [sutuoktinės vardas, pavardė], asmens kodas [kodas], asmens tapatybė nustatyta pagal Lietuvos Respublikos [piliečio pasą / asmens tapatybės kortelę] [piliečio paso / asmens tapatybės kortelės numeris], išduotą [data] [institucija, išdavusi dokumentą], ir [sutuoktinio vardas, pavardė], asmens kodas [kodas], asmens tapatybė nustatyta pagal Lietuvos Respublikos [piliečio pasą / asmens tapatybės kortelę] [piliečio paso / asmens tapatybės kortelės numeris], išduotą [data] [institucija, išdavusi dokumentą], gyvenantys [adresas], [santuokos sudarymo data] sudarę santuoką, įrašo Nr.[numeris], šiuo testamentu savo mirties atveju darome tokį patvarkymą [likusi testamento dalis].